Aanmelden Senioren

Ondergetekende wenst, op eigen risico, deel te nemen aan de jaarlijkse autotocht voor mensen van 70 jaar en ouder die woonachtig zijn in Heerlen.

De voorwaarden:

  • Minimaal 70 jaar oud.
  • Woonachtig in de gemeente Heerlen.
  • Betaling van het inschrijfgeld van € 15,00 p.p.
  • U dient een paspoort of identiteitskaart mee te nemen tijdens Da(a)gje Uit.

Deze inschrijving is pas defintief na betaling en bevestiging van de organisatie.
U dient het bedrag van € 15,00 p.p. over te maken op:
rek. nr. NL67 RABO 0113 2644 88 o.v.v. ‘uw naam’.

Restitutie is helaas niet mogelijk.

Aanmeldformulier Senioren

MAXIMAAL 1 PERSOON PER FORMULIER
(Heeft u na 24 uur geen bevestigingsmail van uw inschrijving ontvangen,
neem dan contact op met ons secretariaat, 06 – 385 381 52 (na 18.00u).

    Heeft u een rollator?
    (deze moet inklapbaar zijn)

    Heeft u een rolstoel**?
    (**Deelname is uitsluitend mogelijk met eigen begeleider!)

    Zijn er medische of algemene zaken waar wij als organisatie rekening mee dienen te houden?
    (invullen indien van toepassing).

    Thuisblijver

    Voorkeuren

    *verplicht

    < terug