Aanmeldformulier Senioren

Aanmeldformulier Da(a)g-Je Uit Heerlen
MAXIMAAL 1 PERSOON PER FORMULIER

Ondergetekende wenst, op eigen risico, deel te nemen aan de jaarlijkse autotocht voor mensen van 70 jaar en ouder die woonachtig zijn in Heerlen.

De voorwaarden:

  • Minimaal 70 jaar oud.
  • Woonachtig in de gemeente Heerlen.
  • Betaling van het inschrijfgeld van € 12,00 p.p.
  • U dient een paspoort of identiteitskaart mee te nemen tijdens Da(a)gje Uit.

Deze inschrijving is pas defintief na betaling en bevestiging van de organisatie .
U dient het bedrag van € 12,00 p.p. over te maken op:
rek. nr. NL67 RABO 0113 2644 88 o.v.v. 'uw naam'.
Restitutie is helaas niet mogelijk.

  Man Vrouw
Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoon*
E-mailadres*
 
Heeft u een rollator?
(deze moet inklapbaar zijn)		 Ja Nee
Heeft u een rolstoel?
(deze moet inklapbaar zijn)		 Ja Nee
 
Zijn er medische of algemene zaken waar wij als organisatie rekening mee dienen te houden? (invullen indien van toepassing).
 
 
Thuisblijver
Naam
Telefoon
 
Voorkeuren
Samen in de auto met
(Elke persoon dient zelf een aanmeldformulier in te vullen)
Gewenste chauffeurs
 
< terug